Intakeformulier cursus Ultrasone Gebitsreiniging en Scaler H6/H7

We vragen je om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Persoonsgegevens

Naam:

Geboortedatum:

Adres:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Vraag 1

Aantal jaren ervaring als tandartsassistent in een algemene praktijk:

Vraag 2

Heb je een opleiding tot tandartsassistent gevolgd?

JaNee

Vraag 3

Vind je dat je over voldoende basiskennis beschikt aangaande de volgende onderwerpen?

• Anatomie van de mond

• Cariës

• Gingivitis

• Parodontitis

JaNeeAnders

Vraag 4

Heb je al wel eens in de mond gewerkt? Bijvoorbeeld al een keertje onder begeleiding met een scaler geoefend?

Niet in de mond gewerktWel in de mond gewerkt

Vraag 5

Is er voldoende tijd en begeleiding voor jou in de praktijk tijdens deze cursus zodat je kunt oefenen?

JaNeeWeet ik nog niet

Naam begeleider (indien van toepassing):

E-mailadres begeleider (indien van toepassing):

Vraag 6

Op welk taalniveau beheers je de Nederlandse taal?

MoedertaalA1-A2B1-B2C1-C2